欧洲杯直播医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，医保支付方式改革是深化医改、强化医保管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。我市从年起探索实践“清单式”按病种付费模式，初步形成了患者、医院、医保三方共赢的局面。对应病种权重值进行审议，制定了《张家港市医疗保险“清单式”按病种付费病种目录和结算标准（
依据国家临床2.0版疾病诊断编码（ICD－10）和手术操作编码(ICD-9-CM3)为规范，共确定309个病种、430个结算标准、1913个病种清单（见附件）。相关病种结算标准明细可登陆《张家港市“医保智慧眼”综合监管平台》查询和应用。
医疗机构要按照疾病诊疗规范相关要求，制定本单位按病种付费相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。医疗机构不得以按病种结算标准或其他考核指标为由拒绝或推诿符合入院条件的参保人员住院；不得降低医疗服务标准，或将不符合出院指征的参保人员出院；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。
医疗机构应与参保人员一次性刷卡结算住院全部医疗费用，不得让病人以自费方式支付其他医疗费用。医疗机构不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊疗收费项目等方式，将不符合条件的病例纳入按病种结算。参保人员住院后，不得采用让患者外购药品和医用耗材等方式分解收费。
参保人员按病种付费住院发生的医疗、收费等各类纠纷，由医疗机构按有关规定处置。
（一）结算标准为全市社会基本医疗保险（包括职工医疗保险和居民医疗保险）参保人员住院期间所发生的全部医疗费用，包括诊疗过程中诊疗、药品、医用材料等费用。
（二）手术类疾病以第一诊断编码和手术操作编码为审核依据，非手术类疾病以第一诊断编码为审核依据。
（三）手术类疾病按病种付费完成率≥70%；非手术类疾病按病种付费完成率≥50%。
（四）按病种付费结算采用按实结算和定额结付相结合方式，参保人员结合相应医保政策按实际发生费用进行个人结付。医保部门结合医疗机构开展病例实际发生金额，按以下标准进行结付：
1.病例实际发生费用总额在核定结算标准50%以下的，医保结付金额按实结付；
2.病例实际发生费用总额在核定结算标准50%-70%之间的，医保结付金额按核定结算标准的80%进行结付；
3.病例实际发生费用总额在核定结算标准70%以上的，按结算标准进行结付。
（五）医疗机构实施按病种付费过程中，未按医疗服务标准和要求执行的，经查实，医保基金将不予支付。
《张家港市医疗保险“清单式”按病种付费病种目录和结算标准（2022版）》于2022年7月1日起实施，至苏州市执行DRG实际付费为止，不再另行发文。《张家港市医疗保险“清单式”按病种付费病种目录和结算标准（2021版）》（张医保价招〔2021〕19号），同时废止。
（一）强化组织领导。各医疗机构加强按病种付费工作组织领导，明确责任领导和部门，细化科室按病种付费任务要求，落实按病种付费工作措施。建立按病种付费的动态监控、监督评价考核机制和指标体系，指专人负责按病种结算日常核对工作，加强按病种付费结算管理，按月如实、准确录入按病种付费的疾病出院诊断和手术/操作项目名称及编码。
（二）加强培训宣传。各医疗机构要结合实际制定培训计划，加强病种清单明细表的学习和临床应用，提高医务人员医疗服务价格政策知晓度，进一步规范日常诊疗行为。
（三）完善考核督导。医保局将建立完善审核、检查、通报、约谈等工作机制，加强按病种付费工作考核，落实按病种付费医保基金结算。各医疗机构健全完善与“清单式”按病种付费相符的绩效考核方案，充分调动医务人员积极性。
各医疗机构在执行过程中遇到实际问题和困难，请及时向市医保局反映，以便动态调整完善。
附件：《张家港市医疗保险“清单式”按病种付费病种目录和结算标准（2022版）》
张医保价招〔2022〕9号关于印发《医疗保险“清单式”按病种付费病种目录和结算标准（2022版）》的通知
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